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【医生访医生】主动脉瓣狭窄胸口痛至晕眩微创手术助心瓣回勇

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(香港讯)长者出现胸口痛、气促及晕眩等症状,第一时间会想到冠心病,但其实可能是主动脉瓣严重狭窄所致。主动脉瓣严重狭窄与年老退化有关,暂时未有方法预防,及早发现和治疗,可减低病患影响。透过开胸手术更换人工心瓣,是过去唯一治疗方法;近年引入微创的经导管心瓣置换术,为不能接受传统开胸手术的病人,提供治疗选择。

主动脉瓣严重狭窄最常见原因是年老而引起的心瓣退化,80多岁的陈先生属这类病人。陈先生一直很健康,本来每天游泳,但数年前因为气促,令他无法继续游泳。起初他以为是年纪渐大,体力下降所致,后来求医却发现原来是主动脉瓣严重狭窄,接受微创手术后,心脏功能回升,可以再次畅泳。

当心脏收缩时,心脏主动脉瓣便会打开,让血液从心脏泵出供身体使用。心脏科医生陈良贵解释,一旦这组心瓣退化,无法正常张开,就会令血流通道严重狭窄,能够泵出的血液减少,因而引起心口痛、气促、体力下降甚至晕眩等。

 严重狭窄可致心衰

他续说﹕“年老是主动脉瓣严重狭窄最常见原因,心瓣因退化而增厚,这类病人通常是70岁以上的长者,年轻个案则多由风湿性心瓣发炎或细菌性心瓣发炎所致。主动脉瓣严重狭窄可加重心脏负荷,长远导致心脏衰竭,两年内的死亡率高达5成。”

陈良贵估计全香港每年约有200至300宗主动脉瓣严重狭窄个案,目前主要是以手术替换人工心瓣,方法包括传统开胸手术,以及较新式的经导管微创主动脉瓣植入术(TAVI)。

他接着说,这种微创手术以“通波仔”的原理,利用导管把附有人工心瓣的支架送到心脏,代替功能不全的心瓣。两项手术也有风险,如伤口感染、刺穿血管、手术中途病人中风等,而微创手术好处是创伤性较低,复元较快,但并非所有病人都适合。

风险大幅降低至5%

他称,一些无法接受开胸手术的病人,如患胸部组织纤维化及血管钙化,或做开胸手术有中至高风险,如年龄太大、长期病患者等,可考虑微创手术,将手术风险由逾10%大幅降低到3至5%。

另外他说,手术用支架亦有体积限制,若心瓣太大,有可能导致支架移位;心瓣太小,亦会令支架无法正常开合,这时就要考虑能否使用传统开胸手术,或个别订做适合病人心瓣体积的支架,但暂时仍未遇到不合用的个案。

至于年轻及低风险患者,他透露,由于微创方法只施行了数年,暂时未有数据显示长远治疗效果等同传统开胸手术,所以医生还是会建议做开胸手术,假若日后心瓣狭窄问题再现,才以微创手术处理。

“患有主动脉瓣严重狭窄的病人,术后心脏功能及体能也会回升,可重拾以往的生活质素,例如上文提及的陈先生,手术后可再次游泳。但以往未有微创手术时,约3成病人因开胸手术风险高,无法接受手术,在没有其他治疗选择下,只能任由病情恶化,例如气促严重、行路乏力等。”

症状似冠心病 凭“杂声”可分辨

虽然主动脉瓣严重狭窄的症状与冠心病十分相似,但要确诊并不困难。陈良贵表示,医生用听筒已可从心脏听到特别的杂声,进一步可通过心脏超声波来确诊,量度心瓣面积及压力差距,从而确定心瓣是否病变。同时,医生会建议病人做心电图及心血管造影检查,了解是否存在其他心脏问题。

他强调,暂时未有方法预防主动脉瓣退化,但年长人士应留意自己是否出现相关病徵,例如气促、心口痛及头晕等,因为及早治疗可以大大提升存活率。他又提醒市民要保持健康饮食,不要吸烟,并要控制血压、血脂及血糖水平,有助预防冠心病及维持心脏整体功能。

二尖瓣狭窄不可用微创

人的心脏共有4个房室,要确保血液单向流通而不倒流,便靠内裏四个心瓣──包括三尖瓣、肺动脉瓣、二尖瓣及主动脉瓣,在不同时间发挥开合功能,令血液向正确方向流动。除了主动脉瓣会出现狭窄,二尖瓣是另一个较常出现病变的心瓣。

心脏科专科医生陈良贵指出,以10宗心瓣狭窄个案计算,当中大约八成是主动脉瓣问题,二尖瓣狭窄则佔两成。二尖瓣狭窄成因与主动脉心瓣不同,较少由退化引起,多与类风湿性心瓣炎或病菌感染有关,但同样会影响血液供应,病人也会有气促、体力下降及头晕等症状。

结构複杂 或须刺穿心脏

不过,二尖瓣狭窄暂时未能如主动脉瓣严重狭窄般以微创方式处理。陈良贵解释,二尖瓣的结构比较複杂,它位于左心室与左心房之间,若以导管进入便要先通过主动脉瓣再进入左心室,又或须刺穿心脏才能进入。现时国外已有不少专家正研究相关微创手术,或在不久的将来会有突破。

【Profile】

康:家庭医生康天泽医生

如主动脉瓣严重狭窄,医生用听筒已可从心脏听到特别的杂声。

 

陈:心脏专科医生陈良贵医生

暂时未有方法预防主动脉瓣退化,但及早发现和治疗,可大大提升存活率。

 

【请问医生Q & A】

Q1:一名70多岁病人,因为气促、运动功能下降而求医,诊断后证实是主动脉瓣严重狭窄。是什幺疾病?

A1:心脏共有四组心瓣,其中一组名为主动脉瓣,作用在于当心脏收缩时,血液会经过主动脉瓣泵到全身给身体使用,如果主动脉瓣严重狭窄便会影响这运作。主动脉瓣严重狭窄的病症,包括运动时体力下降、气促,行几步会觉心口痛,头晕甚至晕倒。这些症状与冠心病十分相似,病人容易混淆。

主动脉瓣严重狭窄最常见原因是年老引起的心瓣退化,这类病人通常是70岁以上的长者,亦有个别及少数病例发生在50至70岁的群组,多由风湿性心瓣发炎又或细菌性心瓣发炎所致。

Q2:怀疑病人心脏有问题,一般会做心电图、血管显影检查,但对主动脉瓣严重狭窄,应如何确诊?

A2:主动脉瓣严重狭窄的病徵与冠心病十分相似,如心口痛、气促。为了找出病因,医生会用听筒听心脏,若是主动脉瓣严重狭窄会听到特别的杂声。医生亦会考虑基本检查,如心电图及抽血,了解心脏功能有没有其他问题;病人可能需要心血管造影检查,确定心血管是否狭窄,因长者可能同时患有冠心病。

而体外心脏超声波是唯一能够确诊主动脉瓣严重狭窄的方法,利用超声波仪器扫视胸口,确认是否有严重狭窄的问题。医生综合所有数据,从而为病人制定最理想的治疗计划。

Q3:主动脉瓣严重狭窄有什幺治疗方法?

A3:这是一种结构性心瓣疾病,仍未有药物可以根治。目前一般有两种治疗方法供病人考虑。第一是传统开胸手术,病人需要全身麻醉,然后由外科医生打开胸骨和心脏,切走心瓣及换上人工心瓣。开胸手术的创伤性较大,康复期可能要3至4星期。

另一种是简称TAVI的经导管微创主动脉瓣植入术,手术与通波仔相似,病人毋须全身麻醉,医生利用导管,从大腿动脉沿血管推进到主动脉瓣位置,然后打开导管上的支架。支架已预先装置人工心瓣,支架自动打开后便会将原有的心瓣挤压至血管壁上,代替的人工心瓣便随即开始运作。微创手术的好处是创伤性较低,复元时间较快,一般手术翌日已可下床,3至4天可出院。

Q4:哪类病人适合开胸手术或微创手术?

A4:根据病人的病历和检查数据及状况而定,通常由一组医生决定。微创手术主要针对传统手术不可行或做传统手术有中至高风险的病人,现时数据显示,微创手术对于这些病人的治疗效能与传统手术相若,但低风险病人则不建议做微创手术,因现时仍未有数据支持微创手术的长远效能。

举例说,一名60岁病人本身无慢性病,属于低风险类别,宜做开胸手术;但上文提及的70多岁病人,若有慢性肾衰竭或肺病,便属高风险类别,可以考虑做微创手术。两者手术也有风险,如伤口感染、刺穿血管、手术途中中风,而高风险病人接受微创手术,风险会比开胸手术显着降低。

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